ILT krijgt 200 meldingen van ongevallen per jaar: 'Het zwaarste zijn foto's van slachtoffers'

In dit artikel:

Het maritieme onderzoeksteam van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) krijgt jaarlijks zo’n 200 meldingen van incidenten en ongevallen aan boord van zeeschepen onder Nederlandse vlag. Een klein team van drie medewerkers — allemaal met praktische scheepvaartachtergrond (scheepsbouwkundige Katja van der Wall en voormalig zeevarenden zoals Berno van Geest en collega Rolf Slothouwer) — beoordeelt die meldingen en beslist of vervolgonderzoek nodig is. Het team werkt vanuit Den Haag, Zwijndrecht en Utrecht en gaat ook ter plaatse als dat noodzakelijk is.

Meldingen komen meestal via kapiteins en rederijen binnen, maar soms wordt de ILT pas via media of derden op de hoogte gebracht; kleinere incidenten worden vermoedelijk niet altijd gerapporteerd. De casuïstiek varieert van aanvaringen, grondingen en brand tot arbeidsongevallen. Ongeveer de helft van de meldingen betreft relatief kleine technische mankementen, terwijl circa 20% arbeidsongevallen zijn — variërend van ernstige verwondingen tot in zeldzame gevallen dodelijke ongevallen. Jaarlijks melden zich één à twee fatale arbeidsongevallen op Nederlandse schepen bij dit team. Dodelijke ongevallen leiden bovendien tot strafrechtelijk onderzoek onder leiding van het Openbaar Ministerie, vaak in samenwerking met de maritieme politie.

Onderzoekers worden geconfronteerd met schrijnende beelden en verhalen; dat heeft impact op hen persoonlijk, maar hun taak blijft gericht op het achterhalen van oorzaken en het voorkomen van herhaling. Uit de dossiers blijkt dat ongelukken vaak verband houden met installaties waarbij veel energie vrijkomt (pneumatisch, elektrisch, hydraulisch). De ervaren onderzoeker Van Geest benadrukt daarom het belang van alertheid aan boord: neem de tijd, vertrouw je gevoel en stop werkzaamheden als iets onveilig aanvoelt.

Wanneer uit onderzoek blijkt dat een kapitein of officier in strijd met “goed zeemanschap” heeft gehandeld, kan de ILT een verzoekschrift indienen bij het Tuchtcollege voor de Scheepvaart. Dat verzoek moet binnen twee jaar na het incident worden ingediend; de procedure omvat schriftelijke reacties, een zitting en een uitspraak die vaak praktische lessen en aanbevelingen bevat. De ILT zou graag zien dat deze uitspraken breder onder zeevarenden worden verspreid omdat ze nuttige richtlijnen voor de praktijk bieden.

Naast tuchtrecht stimuleert de ILT veiligheid ook door Safety Improvement Sheets te publiceren en door werkgevers toe te staan in bepaalde gevallen zelf onderzoek te doen naar arbeidsongevallen. Wanneer werkgevers dit doen en een adequaat rapport en verbeterplan aanleveren, beoordeelt de ILT dit en kan zonodig herinspecteren. Uit de praktijk blijkt dat eigen onderzoek door werkgevers vaak leidt tot snellere en effectievere verbeteringen, iets wat het team positief beoordeelt omdat het direct ten goede komt aan de veiligheid van bemanning.