Onderzoek: dodelijk brugongeval Julianasluis gevolg van 'opeenvolgend falen van meerdere veiligheidsbarrières'

In dit artikel:

Het dodelijke brugongeval bij de Julianasluis in Gouda was volgens onderzoeksbureau Intergo niet het gevolg van één losse fout, maar van meerdere zwakke plekken in het bedieningsproces die na elkaar faalden. Het bureau onderzocht het incident in opdracht van de provincie Zuid-Holland na het ongeluk van 21 januari 2026, waarbij een auto op het brugdek bleef staan terwijl de brug openging. De auto kwam in het water terecht en de 58-jarige bestuurster uit Gouda overleed. Het Openbaar Ministerie maakte gisteren al bekend een 44-jarige brugwachter te vervolgen voor dood door schuld.

Intergo concludeert dat de veiligheid te sterk leunt op één brugbedienaar. Het controleren of het brugdek vrij is, de laatste veiligheidscontrole en het eventueel ingrijpen met de noodstop hangen allemaal af van dezelfde persoon. Daar komt bij dat de camerabewaking volgens het rapport niet goed is ingericht voor de controletaken: de brugbedienaar moet meerdere beelden combineren, terwijl niet altijd duidelijk is welke beelden wanneer bekeken moeten worden. Ook ontbreekt een vaste kijkstrategie in de instructies, waardoor de beoordeling van de beelden per bedienaar kan verschillen.

Volgens het onderzoek wijkt de bediening op meerdere punten af van de landelijke CROW-richtlijn voor beweegbare bruggen. De cameraopstelling zou eenvoudiger en overzichtelijker moeten zijn, zodat in zo min mogelijk beelden een volledig en eenduidig overzicht ontstaat. Positief vindt Intergo wel de bedienruimte, de ergonomie en de mens-machine-interface.

De onderzoekers zeggen bovendien dat de kwetsbaarheden waarschijnlijk niet uniek zijn voor Gouda, maar ook spelen bij veel andere bruggen en sluizen die met camera’s worden bediend. Intergo doet daarom aanbevelingen voor betere camera-inrichting, scherpere bedieninstructies, aanpassingen aan het protocol en maatregelen om de afhankelijkheid van menselijke waarneming te verkleinen. Over schuld spreekt het rapport zich niet uit; dat is aan het OM en de rechter.