Onderzoeksraad: ingesleten routines vormen onderschat risico in scheepvaart

In dit artikel:

De Onderzoeksraad voor Veiligheid waarschuwt dat praktische noodoplossingen en informele routines aan boord van schepen ongemerkt uitgroeien tot blijvende veiligheidsrisico’s. Voorzitter Chris van Dam stelt dat ongelukken vaak niet voortkomen uit een enkel technisch falen of het expliciet negeren van regels, maar uit alledaagse werkwijzen die door tijdsdruk, complexe systemen en jarenlange praktijk ‘normaal’ worden gevonden.

Als voorbeelden noemt de raad het dodelijke ongeval op cruiseschip Nieuw Amsterdam op 22 maart 2024, waarbij het deels openhouden van afsluiters in een stoomsysteem een ingeburgerde werkwijze bleek; tijdens onderhoud veranderde de systeemconfiguratie en ontbrak cruciale, expliciet vastgelegde kennis. Ook het fatale incident met sleepboot En Avant 7 (augustus 2021, Oostelijke insteekhaven Moerdijk) laat zien hoe routinematig handelen zonder rekening te houden met plotselinge krachten tot dodelijke situaties kan leiden. De raad wijst bovendien op het vaak onderschatte risico van koolmonoxide, waar tijdelijke aanpassingen in ventilatie of apparatuur soms zijn toegepast zonder volledig inzicht in de gevolgen.

De raad signaleert een “normalisatie van afwijkingen” en tekortkomingen in veiligheidsmanagementsystemen: procedures bestaan, maar hebben onvoldoende greep op historisch gegroeide workarounds. Advies: reders en scheepsmanagers moeten structurele workarounds actief inventariseren, bespreken en periodiek herbeoordelen — vooral bij onderhoud, modificaties of wisselende bemanning — en meer reflectie op de achtergronden van routines bevorderen.