OVV: workaround leidde tot fataal ongeluk Nieuw Amsterdam

In dit artikel:

Op 22 maart 2024 kwamen twee bemanningsleden van het Nederlandse cruiseschip Nieuw Amsterdam om het leven tijdens een aanleg in Half Moon Cay (Bahama’s). In een machinekamerruimte scheurde een expansiestuk van de hoofdstoomleiding, waardoor een gat ontstond en de ruimte zich razendsnel vulde met hete stoom. De stoom ontsnapte aan bakboordzijde; de twee mannen werkten aan stuurboordzijde en konden door de snelheid van het incident de volgens procedure gesloten waterdichte deuren en de nooduitgang niet meer bereiken. Hun lichamen werden gevonden vlakbij die gesloten deuren. Volgens berichtgeving van Cruise Law News speelde mogelijk verstikking door gebrek aan zuurstof en oververhitting (schattingen tot circa 180 °C) een rol.

Het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) wijst erop dat de ramp samenhangt met een standaard gebruikte technische workaround: een deel van het stoomsysteem was buiten gebruik, maar sommige afsluiters stonden gedeeltelijk open om afkoeling van de leiding te voorkomen. Die tijdelijke maatregel werd structureel toegepast. OVV-raadslid Erica Bakkum benadrukt dat tijdelijke oplossingen in principe acceptabel zijn, "maar als zo’n workaround standaard lijkt te gaan worden, dan moet goed worden nagedacht over een oplossing voor de lange termijn. De tijdelijke oplossing moet dan wel in opleidingen en trainingen worden meegenomen."

De OVV adviseert de tijdelijke fixes te vervangen door structureel veilige maatregelen en pleit voor meer aandacht in internationale wet- en regelgeving voor het risico van stoomslag en veilige werkwijzen rond stoomsystemen. Ook raadt zij aan dat rederijen hun opleidingen daarop aanpassen zodat personeel adequaat op dit soort situaties is voorbereid.